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负压伤口疗法和十四味连黄烧伤软膏用于烧伤植皮术前创面床的效果
】【关闭 2019/10/23 10:44:22 | 来源:医药卫生网 |

  徐松涛杨贤金 郑艳 刘江宏 王超

  南京鼓楼医院集团安庆市石化医院烧伤整形科 246000

  通信作者:徐松涛

  [摘要] 目的 观察负压伤口疗法(NPWT)联合十四味连黄烧伤软膏在烧伤植皮创面床术前准备中的临床疗效。 方法 2016年3月—2019年8月,笔者单位收治符合入选标准的深度烧伤创面的患者107例,根据不同的治疗方式和患者意愿分为十四味连黄烧伤软膏治疗组36例、单纯NPWT治疗组36例、联合治疗组35例。入院后患者创面均常规清洁消毒,尽量去除创面坏死组织及渗出物。十四味连黄烧伤软膏治疗组患者创面外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布行半暴露治疗,每日或隔日换药1次,直至肉芽组织基本覆盖创面床。单纯NPWT治疗组患者采用持续式负压吸引模式,负压值为-16.6kPa,持续负压治疗13~15天。联合治疗组患者创面外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布后联合持续式负压吸引,治疗9~10天。单纯NPWT治疗组及联合治疗组患者在治疗过程中出现负压引流堵塞情况则及时更换负压材料。于清创前和治疗后分别进行创面分泌物细菌学培养,统计细菌清除情况;记录3组患者植皮创面床术前准备时间、更换负压材料次数或者换药次数。之后3组患者均行植皮手术,记录3组患者创面移植皮片成活率及创面完全愈合时间。对数据行χ2检验、方差分析。 结果 联合治疗组患者植皮创面床术前准备时间、创面完全愈合时间分别为(9.7±1.2)、(23.1±1.8)d,均明显短于单纯NPWT组的(13.9±1.1)、(27.8±2.0)d和十四味连黄烧伤软膏组的(21.3±2.4)、(37.1±3.7)d,P值均小于0.01。联合治疗组患者更换负压材料次数明显少于十四味连黄烧伤软膏组患者换药次数及单纯NPWT组患者更换负压材料次数(P值均小于0.01)。联合治疗组患者移植皮片成活率为(90.0±2.9)%,明显高于十四味连黄烧伤软膏组的(84.2±4.2)%,P<0.01,与单纯NPWT组(90.9±2.8)%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。清创前,十四味连黄烧伤软膏组、单纯NPWT组、联合治疗组患者分别有36、36、35处创面检出细菌;治疗后,十四味连黄烧伤软膏组、单纯NPWT组、联合治疗组患者分别有18、5、5处创面检出细菌。单纯NPWT组、联合治疗组患者创面细菌清除效果明显优于十四味连黄烧伤软膏组(P值均小于0.01),联合治疗组患者创面细菌清除效果与单纯NPWT组相近(P>0.05)。 结论 NPWT联合十四味连黄烧伤软膏可快速清除深度烧伤创面坏死组织和细菌,负压引流堵塞发生率低,缩短植皮创面床术前准备时间及创面完全愈合时间,临床疗效优于单纯NPWT或十四味连黄烧伤软膏治疗,是一种较佳的准备植皮创面床的方法。

  [关键词]烧伤; 负压伤口疗法; 皮肤移植; 伤口愈合; 创面床

  Clinical effects of negative pressure wound therapy combined with fourteen flavours lian huang burn ointment on wound bed before burn skin grafting surgery

  [ Abstract ] Objective To observe the clinical effect of negative pressure wound therapy (NPWT) combined with fourteen flavours lian huang burn ointment in preoperative preparation of burn skin grafts wound bed. Methods From March 2016 to August 2019, 107 patients with deep burn wounds who met the inclusion criteria were treated in our burn units. According to different treatment methods and patients' wishes, 107 patients were divided into 36 cases of fourteen flavours lian huang burn ointment treatment group, 36 cases of negative pressure wound treatment (NPWT) group and 35 cases of combined treatment group. After admission, the wounds of these patients were routinely cleaned and disinfected, and necrotic tissue and exudate of wounds were removed as much as possible.In treatment group of fourteen flavours lian huang burn ointment, patients were applicated externally with fourteen flavours lian huang burn ointment, coated with a single layer of gauze for semi-exposure treatment, and changed once a day or every other day until granulation tissue basically covered the whole wound bed. Patients in NPWT group were treated with continuous negative pressure suction mode for 13 to 15 days with negative pressure value was -16.6 kPa. Patients in combined treatment group were applicated externally with fourteen flavours lian huang burn ointment, and combined with continuous negative pressure suction therapy after coating with a single layer of gauze for 9 to 10 days. If negative pressure drainage blockage occurred in patients in NPWT treatment group and combined treatment group, negative pressure materials should be replaced in time. Bacteriological culture of wound secretion was conducted before debridement and after treatment, and bacterial removal was counted. Preoperative preparation time before skin grafting wound bed and frequency of replacing negative pressure materials or dressing were recorded in 3 groups. After that, skin grafting surgery were performed in all the 3 groups, and survival rate of wound grafts and time of wound healing were recorded. Chi-square test and variance analysis were conducted. Results The preoperative preparation time and complete wound healing time of skin grafts bed in the combined treatment group were (9.7±1.2) and (23.1±1.8) d, which were significantly shorter than those of NPWT group (13.9±1.1), (27.8±2.0) and fourteen flavours lian huang burn ointmentgroup (21.3±2.4), (37.1±3.7)d, respectively, with P values less than 0.01. The frequency of replacing negative pressure materials in combined treatment group was significantly less than that in NPWT group and fourteen flavours lian huang burn ointment group (P <0.01). The survival rate of skin grafts in combined treatment group was (90.0±2.9)%, which was significantly higher than (84.2±4.2) % in fourteen flavours lian huang burn ointment group (P <0.01), but there was no statistically significant difference (P >0.05) compared with that in the NPWT group (90.9±2.8) %. Before debridement, bacteria were detected in 36, 36 and 35 wounds in fourteen flavours lian huang burn ointment group, NPWT group and combined treatment group, respectively. After treatment, bacteria were detected in 18, 5 and 5 wounds in fourteen flavours lian huang burn ointment group, NPWT group and combined treatment group, respectively. Bacterial scavenging effect of wounds in NPWT group and combined treatment group was significantly better than that in fourteen flavours lian huang burn ointment group (P <0.01), and scavenging effect in combined treatment group was similar to that in NPWT group (P >0.05). Conclusion NPWT combined with fourteen flavours lian huang burn ointment could quickly remove necrotic tissue and bacteria from deep burn wounds, and the incidence of negative pressure drainage was low. The preoperative preparation time and wound healing time of skin graft bed also could be shortened. The clinical efficacy of combined therapy was better than that of NPWT or fourteen flavours lian huang burn ointment treatment, which was a better method to prepare skin graft wound bed and suitable for patients who were unwilling to undergo surgical debridement or had contraindications to anesthesia.

  [ Key words ] Burns; Negative-pressure wound therapy; Skin transplantation; Wound healing; Wound bed

  深Ⅱ度以上的烧伤创面由于坏死组织占位、渗出物聚集且常常伴有细菌感染,导致创面加深,常规换药治疗效果不佳,植皮创面床术前准备时间较长。十四味连黄烧伤软膏是我院传统制剂,具有快速脱腐生肌作用,可以促使较大坏死组织颗粒物分解液化、促进肉芽组织生长,但是存在坏死液化物聚集、引流效果差不易排出体外等不足。负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)在创面渗出液引流、清除烧伤创面坏死组织方面显示出良好疗效[1-2],但单纯应用该技术易发生较大坏死组织颗粒物堵塞负压材料微孔导致创面引流不畅,影响植皮创面床准备,而且负压材料与创面接触易粘连渗血。近年来笔者尝试利用NPWT技术与传统的十四味连黄烧伤软膏能互补的特点,将它们联合应用于烧伤植皮术前创面准备,达到了预期效果。

  1 对象与方法

  1.1 入选标准

  纳入标准:年龄25~62岁,性别不限,致伤原因均为热力烧伤,烧伤总面积1%~10%TBSA,烧伤深度为深Ⅱ度~Ⅲ度,伤后2周尚未手术者。排除标准:既往有精神障碍、癫痫病史,有糖尿病及血糖异常的代谢病史,有严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤等系统性疾病史,重度营养不良者,过敏体质者及妊娠期、哺乳期妇女。

  1.2 临床资料及分组

  2016年3月—2019年8月,笔者单位收治了符合入选标准的107例深度烧伤创面的患者,其中男76例、女31例,年龄25~62岁,平均39岁,烧伤总面积1%~10%TBSA。创面附着坏死组织,部分创面可见肉芽组织开始形成,创基有黏稠渗出物。根据不同的治疗方式和患者意愿,将患者分为十四味连黄烧伤软膏治疗组36例、单纯NPWT治疗组36例、联合治疗组35例。3组患者的性别、年龄、创面总面积比较,差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。见表1。
 

表1  3组深度烧伤创面患者一般资料比较

组别

例数

性别(例)

年龄

(岁,`s

创面总面积

(%TBSA,`s

十四味连黄烧伤软膏治疗组

36

24

12

38±10

2.7±0.9

单纯NPWT治疗组

36

25

11

40±12

2.5±1.0

联合治疗组

35

27

8

39±11

2.6±1.1

χ2

 

1.013

F

 

0.167

0.438

P

 

0.606

0.888

0.586

注:NPWT为负压伤口疗法;“—”表示无此统计量值

表2  3组深度烧伤创面患者治疗结果相关比较

组别

例数

植皮创面床准备时间

(d,`s

创面完全愈合时间

(d,`s

更换负压材料次数/换药次数

(次)

移植皮片成活率

(%,`s

治疗前后创面细菌检出

治疗前治疗后

十四味连黄烧伤软膏治疗组

36

 

21.3±2.4

 

 

37.1±3.7

 

13.8±2.4

 

84.2±4.2

 

3618

 

单纯NPWT治疗组

36

13.9±1.1

27.8±2.0

0.5±0.5

90.9±2.8

365

联合治疗组

35

9.7±1.2

23.1±1.8

0.2±0.4

90.0±2.9

355

χ2

 

15.950

F

 

432.680

256.311

1041.314

40.732

P

 

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

注:NPWT为负压伤口疗法;“—”表示无此统计量值

  

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  图1十四味连黄烧伤软膏联合负压伤口疗法治疗患者左髋部深度烧伤创面。1.伤后20d行联合治疗前的创面外观;2.内层外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布;3.外层覆盖聚氨酯泡沫材料;4.联合治疗10d,坏死组织基本被清除,肉芽组织新鲜,植皮创面床准备完毕;5.植皮术后12d,创面完全愈合

  3 讨论

  深度烧伤创面难以自行愈合,一旦失去早期切削痂手术时机,后期往往需创面肉芽组织生长良好后再行皮肤移植修复。植皮成活率与创面床肉芽组织新鲜程度密切相关,临床上常于手术彻底清创后应用NPWT培育肉芽组织,显著提高了植皮成活率[3]。但对于不愿接受手术清创或存在麻醉禁忌症(比如近期感冒或肺炎、脑血管意外处于活动期、严重高血压或严重贫血等)的患者,目前常用的植皮创面床准备措施包括常规创面换药、中药脱痂疗法、单纯NPWT等,均有治疗效果,但每项技术的单独使用各有其不足,主要表现为植皮创面床术前准备时间较长和植皮成活率不高。本临床研究显示,NPWT联合十四味连黄烧伤软膏处理深度烧伤创面,能达到两种创面处理技术的优势互补,为创面修复快速提供新鲜良好的植皮创面床。

  十四味连黄烧伤软膏是我院传统纯中药制剂,经现代药学制备工艺及质量标准研制而成(批准文号:皖药制字Z20080017)。处方:当归、川芎、白蔹、白芷、白及、虎杖、地龙、紫草、黄连、大黄炭、地榆炭、赤石脂、炉甘石、冰片及麻油、蜂白蜡。其中黄连、虎杖为主药,具有清热燥湿、解毒抑菌的功效;白芷、赤石脂、地龙、紫草有活血通络、去腐生肌、清热消肿的作用;大黄炭、地榆炭、白蔹、白及收敛清肿、生肌止痛,具有吸湿抗渗出作用;当归、川芎调血活血、减轻局部淤血、改善微循环;炉甘石、冰片收湿止痒、清热止痛,抑菌抗炎抗过敏。临床上主要应用于Ⅱ度烧伤创面尤其是深Ⅱ度创面溶痂期,有快速祛除坏死组织的功效[4],本质是中药清创的过程。中药外敷促使坏死组织分解成细小颗粒物,快速液化,载邪外出,同时中药有效成分促进局部微循环改善,活血通络,长出新鲜肉芽,从而提供良好的植皮创面床。但是单用十四味连黄烧伤软膏处理创面,易发生坏死液化物聚集、引流效果差不易排出体外等问题,是导致植皮创面床术前准备时间及创面完全愈合时间延长的主要原因。

  NPWT最早应用于开放性骨折,近年来被用于治疗深Ⅱ度烧伤创面取得良好效果[5],现已成为烧伤植皮术前创面准备的常用方法[6]。笔者在实践中观察到在深度烧伤溶痂创面单纯应用NPWT治疗,能清除创面坏死组织和细菌,加速肉芽组织生长,但也存在如下不足:易发生坏死组织颗粒物、菌落、血凝块等异物堵塞负压材料微孔,造成局部吸力下降,表现为创面引流不畅,降低了NPWT的作用,严重时负压消失,创面脓性分泌物浸渍,出现感染,甚至全身炎症反应,导致负压治疗失败;负压材料与基底肉芽组织粘连紧密,分离时广泛渗血,造成创面二次损伤。而更换负压材料会给患者带来更多的痛苦及经济负担,同时延长植皮创面床术前准备时间及创面完全愈合时间。本研究显示,联合治疗组患者植皮创面床术前准备时间、创面完全愈合时间均明显短于其他2组。可能原因在于,十四味连黄烧伤软膏促使较大坏死组织颗粒物快速分解液化,克服NPWT负压材料微孔易堵塞的不足;NPWT即时引流坏死液化物,保持创面引流通畅,克服十四味连黄烧伤软膏引流效果差的不足。表明联合利用NPWT技术与十四味连黄烧伤软膏可以达到优势互补、充分发挥负压治疗效果,提高植皮创面床术前准备效率的作用。

  初步分析NPWT联合十四味连黄烧伤软膏在深度烧伤准备植皮创面床中应用的优势,主要为以下几点。(1)封闭湿润的创面环境有利于中药有效成分加速分解坏死组织,同时物理隔离阻止外来细菌入侵;(2)NPWT具有自动清创的作用[7],可以促使坏死组织脱落,负压下中药紧密接触创面,药力渗透促使较大坏死组织分解成细小颗粒物,快速液化;(3)NPWT在创面渗出液引流及改善创面循环方面有良好效果[8],持续负压下坏死液化物、炎症介质24小时不间断被抽吸清除,减轻创面水肿,创面保持清洁;(4)负压在创面形成剪切力导致细胞形变并在创周组织中形成低氧梯度,促进细胞的募集、增殖、分化,并最终促进血管形成和肉芽组织增生[9],而多种中药成分活血生肌,协同作用下肉芽组织血管化发育加速;(5)抑菌抗炎作用,NPWT单向负压下细菌无法定植和侵袭[10],黄连有效成分小檗碱抑制细菌生长,而炉甘石、紫草抗炎抗变态反应可明显减少湿疹等常见不良反应;(6)十四味连黄烧伤软膏涂布置于创面与负压材料之间,避免负压材料直接粘连创面,阻止肉芽组织长入负压材料中,去除负压材料时损伤小出血少,并且不会创面残留。

  综上,NPWT联合十四味连黄烧伤软膏用于烧伤植皮术前创面床的临床疗效优于单纯NPWT或十四味连黄烧伤软膏治疗,可以减少患者换药痛苦,是一种较佳的准备植皮创面床的方法,适用于不愿接受手术清创或存在麻醉禁忌症的患者。本研究对于负压值的设置为-16.6kPa(-125mmHg),是根据VAC负压辅助愈合治疗系统设定,目前认为严重污染、水肿创面起始治疗时应该选择较高的负压值[11],因本研究患者数有限,缺少对照,对于坏死组织较多的创面及特殊部位仍需进一步探寻合适的负压值设置,以便更安全的应用于临床。

  参考文献

  [1] Baharestani M,Amjad I,Bookout K,et al. V.A.C. Therapy in the management of paediatric wounds: clinical review and experience[J]. Int Wound J,2009,6 Suppl 1:S1-26.

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  1.3 治疗方法

  3组患者入院后,取创面分泌物行细菌学培养,尽量清除创面坏死组织及渗出物,常规碘伏消毒。根据药物敏感试验结果选择抗菌药物辅助治疗。

  十四味连黄烧伤软膏治疗组:应用十四味连黄烧伤软膏(本院研制,由黄连、虎杖、白蔹、大黄等组成)涂布在单层无菌纱布上外敷创面行半暴露治疗,依据创面渗出物多寡每日或隔日换药一次,直至变性坏死组织完全脱落,肉芽组织基本覆盖创面床。遂行皮片移植封闭创面。

  单纯NPWT治疗组:采用美国KCI公司生产的封闭负压吸引(VAC)负压辅助愈合治疗系统,聚氨酯泡沫材料覆盖创面,外用半透密封贴膜封闭,贴膜的覆盖范围包括距创缘4cm范围内的皮肤,外置引流管连接VAC治疗仪,负压值为-16.6kPa(-125mmHg),模式采用持续式负压吸引。依据创面附着坏死组织的情况持续负压治疗13~15天。若使用过程中出现治疗仪堵塞报警情况则提示堵塞严重引流不畅,及时更换负压材料。疗程完成后行皮片移植。

  联合治疗组:创面外敷十四味连黄烧伤软膏涂布单层纱布,其上覆盖聚氨酯泡沫材料,再用半透密封贴膜封闭,引流管连接VAC治疗仪行NPWT,具体操作步骤同前。使用过程中如果引流始终保持通畅,未出现治疗仪堵塞报警情况,则无需更换泡沫材料,9~10天后打开负压材料,即行皮片移植封闭创面。

  1.4 观察指标

  1.4.1 植皮创面床术前准备时间 记录3组患者清创后至植皮前创面治疗所需时间。

  1.4.2 创面完全愈合时间 以完全上皮化为创面愈合标准,统计3组患者清创后至创面完全上皮化所需时间。

  1.4.3 更换负压材料次数或者换药次数 记录3组患者清创后至植皮前创面更换负压材料次数或者换药次数。

  1.4.4 创面细菌清除效果 清创前和治疗后分别取创面分泌物行细菌学培养,统计治疗前后细菌检出情况。

  1.4.5 移植皮片成活率 创面移植皮片全部成活标准:皮片颜色红润,与创面基底贴附紧密,无皮下积液。计算移植皮片成活率(移植皮片全部成活面积÷总植皮面积×100%)。

  1.5 统计学处理

  采用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理,计量资料以`x±s表示,进行单因素方差分析;计数资料行χ2检验和Fisher确切概率法分析。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  联合治疗组患者植皮创面床术前准备时间、创面完全愈合时间均明显短于十四味连黄烧伤软膏治疗组及单纯NPWT治疗组(P值均小于0.01);联合治疗组患者更换负压材料次数明显少于十四味连黄烧伤软膏治疗组患者换药次数及单纯NPWT治疗组患者更换负压材料次数(P值均小于0.01);联合治疗组患者创面移植皮片成活率明显高于十四味连黄烧伤软膏治疗组(P值小于0.01),与单纯NPWT治疗组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

  清创前,十四味连黄烧伤软膏治疗组、单纯NPWT治疗组、联合治疗组患者分别有36、36、35处创面检出细菌;治疗后,十四味连黄烧伤软膏治疗组、单纯NPWT治疗组、联合治疗组患者分别有18、5、5处创面检出细菌。3组患者创面细菌清除效果比较,差异明显(P值均小于0.01)。单纯NPWT治疗组、联合治疗组患者创面细菌清除效果明显优于十四味连黄烧伤软膏治疗组(P值均小于0.01),联合治疗组患者创面细菌清除效果与单纯NPWT治疗组相近(P>0.05)。

  典型病例:患者男,50岁,2018年3月22日在工作中不慎摔倒致内开放性颅脑损伤昏迷,头部、右上臂、肩背部、臀部及左下肢等部位被热力长时间灼伤,伤后立即送至脑外科治疗,灼伤创面常规换药处理。伤后17天转入笔者科室。检查见臀部及左下肢等多处部位创面约5%TBSA、Ⅲ度,基底有大量坏死组织,边缘散在少许肉芽组织,创面渗出较多,附着脓性分泌物。因颅内出血病情仍处不稳定期,存在麻醉禁忌症,术前评估后决定延期植皮。伤后20天清除创面能脱落的坏死组织及分泌物,采用十四味连黄烧伤软膏涂布外敷创面,其上覆盖聚氨酯泡沫材料,连接VAC治疗仪,负压值为-16.6kPa。伤后30天(治疗10天),创基可见大量新鲜肉芽组织,无脓性分泌物,残留少许坏死组织。于当天在创面床植皮。伤后42天,创面完全愈合。见附图。


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