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新冠肺炎疫情下,如何有效开展高血压管理

2020/3/18 | 来源:医药卫生网

河南省人民医院  刘 敏  樊彩妮 孙小淋 赵小建  研究生  张晓营 张丽娟

   新冠肺炎疫情出现后,随着研究的深入,专家发现,新型冠状病毒入侵肺泡上皮细胞是通过血管紧张素转换酶2(ACE2)发生作用,而ACE2所在的肾素-血管紧张素系统(RAAS)是血压调节和高血压导致心脑疾病重要的作用环节;同时,有报道显示,新型冠状病毒感染死亡病例中合并高血压的患者比例达60.9%。因此,关于新型冠状病毒与高血压以及患者药物治疗选择等问题,成为中外专家讨论的焦点。今天,我们的团队也就此话题谈一下看法。

病原学特点

   我们先来了解一下这个病毒。2020年1月,我国将该病毒命名为新型冠状病毒;2020年2月,世界卫生组织(WHO)对该病毒给予了二次命名,命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2),并将因该病毒感染所导致的疾病命名为COVID-19。
    SARS-CoV-2属于β属冠状病毒,有包膜,直径为60纳米~140纳米;基因特征与SARS病毒约有80%同源性,而与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上。
    SARS-CoV-2结构中有很多类似冠冕上的凸起的像火柴一样的棍棍,叫“棒状糖蛋白”,学名S刺突蛋白。它的功能是识别并结合宿主细胞表面受体。
    研究结果显示,对比SARS-CoV-2与SARS冠状病毒,两者S刺突蛋白RBD(受体结合结构域)具有较高同源性,提示二者可能具有相同的宿主受体人ACE2蛋白。

ACE2在血压调节及肺功能中的作用

   ACE2属于RAAS系统。RAAS是心血管系统中重要的调节系统。
    肾脏近球细胞产生的肾素作用于血管紧张素原(肝脏合成),可生成血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ在肺泡与肾脏上皮细胞表面的血管紧张素转换酶(ACE)的作用下,生成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),作用于血管紧张素受体1(AT1),发挥其升压、促凋亡、促增殖等作用。
    血管紧张素转化酶2(ACE2)是RAAS的负调节因子。SARS-CoV-2侵入人体,与呼吸道上皮细胞表面的受体ACE2相互结合,使人体的ACE2表达明显下调,经典的RAAS调节途径被激活,并加重了肺损伤。

疫情之下,血管管理的常见问题

   关于COVID-19与高血压之间的关系,国内外同行的认识目前还存在较大争议。我们团队就这个问题也做了相关文献回顾。
    一、高血压患者是否为SARS-CoV-2易感人群?
    新冠肺炎疫情暴发以来的早期临床流行病学资料显示,新冠肺炎死亡病例中合并高血压的患者比例很高。那么,是否说明高血压患者容易感染SARS-CoV-2呢?我们检索了相关文献,介绍如下。
    文献一:2020年1月24日,《柳叶刀》对41例患者的基本临床特征进行分析,结果显示,患者中合并高血压这种基础疾病的比例为15%。
    文献二:2020年2月7日,《中国医学杂志》对137例患者进行分析,结果显示,患者中合并高血压比例为9.5%。
    文献三:2020年2月9日,钟南山院士对1099例患者进行分析,发现合并高血压比例为14.9%。
    从以上数据,我们可以推断出以下结论:
    1.COVID-19合并高血压患者的比例约为16%,不高于我国一般人群的高血压患病率,没有充足证据说明高血压患者对SARS-CoV-2易感。
    2.COVID-19重症或者死亡患者中合并高血压的比例较轻症明显升高,可能与该组患者中老年比例较高有关,而高血压的发病率本身就是随着年龄增加而升高的。
    二、高血压患者服用ACEI/ARB降压药是否容易患COVID-19?
    ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)/ARB(血管紧张素受体阻滞剂)可能会增强ACE2的活性,那么,高血压患者服用这两类药物是否会增加病毒感染机会或加重病情呢?
    我们查阅相关文献,并没有证据表明ACEI/ARB治疗高血压患者出现肺炎症风险的增加,服用ACEI或ARB并不一定增加冠状病毒感染机会或加重病情。相反,有些专家认为可能会起到保护作用。
    三、COVID-19合并高血压患者能否用ACEI或ARB控制血压?
    关于这个问题争议更大。有学者提出,ACEI或ARB有利于病毒的感染与复制,应该停用此类降压药物。
    另有理论认为,患者肾素-血管紧张素系统失衡是由SARS-CoV-2引起的,ACEI和ARB可用于COVID-19患者。
    应该说,RAAS是个拥有复杂的瀑布体系和强大自身调节网络的庞大家系,人们对其认识还十分有限。本团队认为:重点不仅在于理论上的探讨,更需要临床实践结果。

疫情之下,高血压管理推荐

   鉴于目前相关的临床研究结果较少,我们团队建议,在疫情期间,降压治疗方案如下:
    一、鼓励患者做好个人防护的同时,开展家庭血压监测,并坚持良好的生活方式。
    二、对未感染者,可遵循非疫情时的治疗原则。
    三、对疑似感染者或感染者,应根据血压情况确定药物治疗,无ACEI/ARB服药禁忌。
    四、对新冠肺炎重症患者,可根据患者血流动力学等综合因素考虑降压治疗方案。可暂不首选ACEI/ARB。
    五、临床医师要特别注意,如果患者睡眠欠佳或存在精神、心理问题,应考虑酌情加用改善睡眠药物或进行精神因素治疗。
    此外,3月12日,欧洲高血压学会(ESH)发表声明,鉴于目前的证据,COVID-19患者高血压治疗原则建议不变,对重症患者可进行个体化决定。

 



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